OCMW
Klachtenbehandelaar
L.De Meesterstraat 3
9100 Sint-Niklaas
Tel. 03 778 60 48
E-mail: klachtenbehandelaar@ocmwsintniklaas.be

Naam voornaam	:
Kamer	:	Indien bewoner woonzorgcentra
Woonzorgentra	:	WZC De Plataan WZC Ter Wilgen WZC Albert-Elisabeth WZC Herfstrust WZC Populierenhof WZC Sint-Katharina
Straat en huisnummer	:
Postcode	:
Woonplaats	:
E-mail	:
Klacht/melding/suggestie geuit door:	:	Bewoner woonzorgcentrum Familielid bewoner Gast dagverzorgingscentrum Familielid gast dagverzorging Bewoner kortverblijf Familielid bewoner kortverblijf Bewoner serviceflats Familielid bewoner serviceflats Gebruiker thuiszorg-dienstencentrum Bezoeker Klant sociale dienstverlening Leverancier andere
Datum waarop u de melding/klacht/suggestie indient	:
Datum waarop de feiten/omstandigheden gebeurd zijn	:
Omschrijf uw melding/klacht of suggestie	:
Heeft u deze melding/klacht/suggestie reeds eerder geuit?:	:	Nee Ja Zo ja wanneer Aan wie?